2022年8月19日15时30分左右，邓州市牧原养殖有限公司九龙饲料厂在处理粉碎机故障过程中发生一起触电亡人事故，1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，邓州市人民政府依法成立了由市政府办、市纪委监委、市总工会、市应急管理局、市公安局、市农业农村局、九龙镇人民政府等有关单位组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证以及走访座谈等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

1.邓州市牧原养殖有限公司九龙饲料厂（以下简称九龙饲料厂），位于邓州市九龙镇九龙村邓州市牧原养殖有限公司第二分厂厂区内。邓州市牧原养殖有限公司（以下简称邓州市牧原养殖有限公司）,法定代表人：曹**；成立日期：2010年12月30日；统一社会信用代码：91411381******718K；注册资本：贰亿陆仟捌佰万元整；营业期限：2010年12月30日至2030年12月29日；经营范围包括许可项目：牲畜饲养；种畜禽生产；供港澳活畜禽经营；饲料生产；动物无害化处理一般项目：牲畜销售；粮食收购；谷物销售；饲料原料销售；饲料添加剂销售；畜牧渔业饲料销售；再生资源加工；再生资源销售；畜禽粪污处理利用；农林牧渔业废弃物综合利用；货物进出口；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；农业专业及辅助性活动。

2.邓州市曼特宁商贸有限公司，法定代表人：陈**，统一社会信用代码：91411381******U49D；成立日期：2019年8月23日；营业期限：2019年8月23日至2029年8月22日；住址：邓州市中州大道与G207国道交叉口向北200米中宇钢结构院内；经营范围：建筑材料、橡胶、塑料制品、五金交电及检修维护、饲料销售；农副产品购销。

2021年12月10日，邓州市牧原养殖有限公司与邓州市曼特宁商贸有限公司签订场内水电维修工作承揽合同，承揽内容为完成九龙饲料厂季度水电维保及日常水电维修作业，合同期限自2022年1月12日至2024年1月11日。

（二）死亡人员基本情况

李*，男，汉族，1999年12月26日出生，身份证号：4113811999******11，住址:邓州市文渠乡庙沟村杜庄34号，生前系邓州市曼特宁商贸有限公司驻九龙饲料厂电工。

二、事故发生经过和应急处置工作

（一）事故发生经过

2022年8月19日，九龙饲料厂机电班组长许**因中控工在工作微信群内反映1号粉碎机旋转分配器发生故障，没有信号反馈，通知邓州市曼特宁商贸有限公司驻厂电工李*于下午15点到达现场，经中控工再次向许**和李*说明机器状况后，许**和李*一起到达四楼，使用伸缩梯、对讲机、手电、电工基本工具开始检修，其间未断电挂牌，高空作业也未向上级领导报备。李*在检查后说问题不大，就是有一颗螺丝松动，需要紧固，于是许**到达二楼给李*拿来一个扳手，监控显示李*未戴绝缘手套在紧固螺丝时触电从梯子上跌落至地面（高约3米）。许**看到后立刻到车间二楼喊人，场区人员李**和桑**听到声音后和许**返回四楼，开始对李*进行心肺复苏。期间许**打电话上报第二分场经理周**，周**安排车间主任尹**、仓储主管王*赶到现场。现场人员15点39分拨打120急救电话，同时让后勤鄂**和村医到达现场进行急救。16点05分李*被现场人员抬至救护车可到达的地方，同时村医也到达现场开始急救，随后救护车到达现场，将李*拉至邓州市人民医院救治，下午18点左右，李*经医院抢救无效死亡。

（二）应急救援及善后处置情况

2022年8月19日下午18时左右，邓州市应急管理局接邓州市公安局警情通报后立即派员赴现场进行调查，并上报市政府。同时，市安委会责成市公安局和九龙镇人民政府、邓州市牧原养殖有限公司派员做好死者家属安抚及维稳处置工作。2022年8月24日，市政府依法成立了由市政府办、市纪委监委、市总工会、市应急管理局、市农业农村局、市公安局、九龙镇政府等有关单位组成的事故调查组,对该起事故进行调查。

    三、事故原因和性质认定

经事故调查组现场勘验、调查取证，综合分析，该事故原因和性质认定如下：

（一）直接原因

死者李*安全意识淡薄，作为驻场电工，在对粉碎机旋转分配器检修时，未进行断电挂牌，违反操作规程带电作业，高处作业时未向上级领导报备、未按照操作规程要求佩戴绝缘手套等劳动防护用品。

（二）间接原因

1.九龙饲料厂安全生产责任制落实不到位，在进行粉碎机旋转分配器检修过程中，对员工安全教育培训不到位，未督促、指导员工施工作业时正确佩戴使用劳动防护用品；未对施工作业现场进行有效安全管理，未发现和制止员工违反操作规程盲目施工的违规行为。

2.邓州市曼特宁商贸有限公司作为劳务分包方，安全生产责任制落实不到位，未派员对作业现场进行技术指导和安全监管，未对作业现场进行有效安全管理，未发现和制止驻厂电工违反操作规程盲目施工的违规行为。

3.邓州市九龙镇人民政府农业中心对九龙饲料厂安全生产工作监管不力，日常检查过程中流于形式，发现问题口头要求整改，未建立检查台账，未对隐患治理实行闭环管理，无证明其日常工作中履职尽责的证据和材料，未能及时发现并制止曼特宁商贸有限公司驻厂电工李*违反操作规程带电作业的违规行为。

4.邓州市农业农村局饲料兽药科对九龙饲料厂行业监管存在一定不足，2022年以来虽多次对该企业进行检查指导，并对发现问题要求企业及时整改到位，但未能及时发现并制止驻厂电工李*违反操作规程带电作业的违规行为。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，九龙饲料厂“8.19”一般亡人事故是一起因企业安全生产责任制落实不到位、作业现场安全管理不到位、员工违反操作规程违规冒险作业导致发生的一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的相关单位

劳务分包方邓州市曼特宁商贸有限公司安全生产责任制落实不到位，未派员对作业现场进行技术指导和安全监管，未对作业现场进行有效安全管理，未及时发现和制止驻厂电工违反操作规程带电作业的违规行为，对事故发生负主要管理责任，建议由邓州市应急管理局按照相关法律法规规定对该公司进行相应行政处罚。

（二）对事故有关责任人的处理建议

曼特宁商贸有限公司驻厂电工李*安全意识淡薄，在对粉碎机旋转分配器检修时，未按规定断电挂牌、带电作业，高处作业时未按规定向上级领导报备、未按照操作规程要求佩戴绝缘手套等劳动防护用品，对事故发生负主要责任，由于李*已在事故中死亡，建议司法机关不予追究责任。

（三）其他建议

1.建议邓州市纪委监委启动问责程序，对邓州市九龙镇

人民政府负责畜牧业安全生产管理的相关人员予以追责处理。

2.邓州市农业农村局饲料兽药科2022年度对邓州市辖区内饲料生产企业抽查检查四次，2022年6月23日在对九龙饲料厂检查时发现其存在安全隐患并现场要求企业整改完毕，该企业也递交了整改报告，行业监管职责基本履行到位，建议市安委会对邓州市农业农村局进行通报批评。

3.建议邓州市人民政府对邓州市农业农村局、九龙镇人民政府、邓州市牧原养殖有限公司进行警示约谈。

五、事故防范和整改措施

（一）邓州市牧原养殖有限公司要认真吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，加强对劳务分包公司的安全生产管理工作，加强员工安全教育培训，提高全体员工安全意识，严格要求员工按照操作规程进行施工作业，防止类似事故再次发生。

（二）九龙镇人民政府要切实履行属地监管职责，采取有效措施，进一步加强对本辖区内各企业的安全生产监督管理工作，督促其严格落实安全生产主体责任。

（三）邓州市农业农村局要切实履行行业管理责任，加强对畜牧养殖行业所属企业的日常监管，查漏补缺，督促企业采取有效措施杜绝员工违规作业行为。

邓州市牧原养殖有限公司九龙饲料厂

“8.19”一般亡人事故调查组

2022年10月8日