邓政文[2000]22号   签发人：吴冬焕

邓州市人民政府

关于呈报《邓州市城镇职工基本医疗保险

暂行规定》的报告

南阳市医改办：

    根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度  的决定》和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇  职工基本医疗保险制度实施意见的通知》精神，我市成  立了基本医疗保险制度改革领导小组，抽调财政、劳动、卫生等部门人员组成办公室，进行了认真的调查摸底，反复测算，并借鉴外地医改经验，拟订了《邓州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，经市医改领导小组反复讨论修订，并报市政府研究审定，现呈报给你们，如无不妥，请批复实行。

    附：《邓州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》

    二000年三月二十八日

主题词：劳动    医疗    保险  办法    报告

邓州市人民政府办公室    2000年3月29日

(共印15份)

邓州市城镇职工基本医疗保险暂行规定

(送审稿)

第一章  总则

    第一条为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]144号)和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》(豫政[1999]38号)，结合我市实际，制定本办法。

    第二条  建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平要与我市经济发展水平相适应，要与财政、用人单位、职工个人的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同    缴纳，以收定支，收支平衡；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

    第三条  邓州市行政区域内所有用人单位及其职工，包括机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业、民办非企业单位等及其职工必须参加基本医疗保险。城镇个体经济组织业主及其从业人员，个体工商户及其雇工，也应参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工可暂缓参加。

    按月领取基本养老金或生活费的退休、退职人员参加基本医疗保险。

    第四条政府运用法律、行政、经济手段强制实施基本医疗保险。

第二章管理机构及职责

第五条市劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全市基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：   

    (一)贯彻落实国家、省和南阳市有关基本医疗保险法律、法规和政策，制定我市基本医疗保险发展规划、政策、规定，并组织实施。   

    (二)对定点医疗机构、定点药店进行资格审定，实施监督、检查和年度资格审验。

    (三)对医疗保险经办机构实施行政管理和政策指导。

    (四)对基本医疗保险争议进行协调处理。

    (五)对基本医疗保险政策规定落实情况进行监督、检查。对违反邓州市职工基本医疗保险规定的单位和个人进行处理。

    第六条  市劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险的运作和管理。其主要职责是：

    (一)负责全市基本医疗保险费的筹集、支付及管理。

    (二)负责与定点医疗机构、和定点药店签订医疗保险服务合同。

    (三)负责建立基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

    (四)受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的查询事宜，为参保单位及职工提供相关服务和指导。

    (五)对定点医疗机构和定点药店的收费标准、药品价格和医疗服务质量进行监督、检查。

    (六)提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见。

    第七条  由市劳动保障行政部门负责，成立基本医疗保险专家委员会，专家委员会实行办公会议制度。其主要职责是：对基本医疗保险有关医疗、医药技术问题提供咨询服务；对基本医疗保险的医、患、保之间发生的争议提出处理意见和建议。

    第三章基金筹集和管理

    第八条建立基本医疗保险启动资金，参加医疗保险的单位和个人，预交两个月的医疗保险费。

    第九条基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费率为上年度职工工资总额的6％；在职职工缴费率为本人工资收入的2％。退休、退职人员不缴纳基本医疗保险费。随着我市经济发展和职工工资收入的提高，经批准可适当调整单位及个人的缴费率。

    第十条在职职工工资收入低于本市上年度职工平均工资60％的，以本市上年度职工平均工资的60％为基数缴纳；职工工资收入高于本市上年度职工平均工资300％的，以本市上年度职工平均工资的300％为基数缴纳。

    第十一条  国有企业进入再就业服务中心的下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60％为基数缴纳(包括单位缴费6％和个人缴费2％)。

第十二条领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由失业保险经办机构以本市上年度职工平均工资的60％为基数，从征缴的失业保险金中直接划入基本医疗保险金帐户(包括单位缴费6％和个人缴费2％)。

第十三条  参加本市基本医疗保险的个体经济组织业主及其从业人员，个体工商户及其雇工的单位及个人缴费，以本市上年度职工平均工资为基数缴纳。

    第十四条新建单位当年单位乖个人缴费以本市上年度职工平均工资为基数缴纳。

    第十五条  参加基本医疗保险的单位被转让、合并、兼并、租赁、承包经营等，其接收或继续经营者必须承担原参保单位及其职工的基本医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费。

    参加基本医疗保险的单位破产、撤销时，应先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按本市上年度退休人员人均医疗费为退休人员一次性交纳10年的基本医疗保险费，由市医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。

    第十六条财政金额供给的机关和事业单位基本医疫保险费由财政预算安排；其他事业单位应缴纳的基本医疗保险费从事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支；企业应缴的基本医疗保险费，按在职职工和退休人员占本单位全部参保人员的比例，分别从福利费和劳保费中列支。个体经济组织、个体工商户基本医疗保险费列入成本。   

    第十七条参加基本医疗保险的单位及其职工按月缴纳基本医疗保险费，由用人单位统一申摄，统一缴纳、在职职工缴纳的基本医疗保险费由用人单位从职工工资中代扣代缴。   

    基本医疗保险费由银行代扣代缴或用人单位直接缴纳，存入医疗保险经办机构在银行开设的基本医疗保险基金帐户。   

    第十八条基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户管理，实行收支两条线，基金专款专用，不得挤占和挪用。医疗保险经办机构人员和事业经费不得从基金中提取，由市财政预算解决。

第十九条基本医疗保险基金(包括个人帐户和统筹金)存入银行的计患办法，按照国家有关规定执行。

第二十条  劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，定期检查医疗保险经办机构的基金筹集、管理和支付情况。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

    第二十一条市政府设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家代表参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督，实行年度社会评议制度。

    第二十二条  医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门和基本医疗保险基金监督组织报告基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题和提出解决的办法。

    第二十三条提倡争鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持发展基本医疗保险事业。

第四章个人医疗帐户的建立和使用

    第二十四条  参加基本医疗保险的个人医疗帐户，由职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和参保单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成，由市医疗保险经办机构统一管理，按月划入。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人医疗帐户；参保单位缴纳的基本医疗

保险费划入个人医疗帐户的办法是：

    (一)45岁以上(含45周岁)职工每月按本人缴费工资的1．5％记入；

    (二)45岁以下职工每月按本人缴费工资的1％

    (三)退休、退职人员每月从单位缴纳的基本医疗保险费中按本单位职工平均工资的3.8％记入。

第二十五条职工流动时，其基本医疗保险的个人医疗帐户金随劳动关系的变更而转移口跨地区调动或无法转移时，经医疗保险经办机构批准，可一次性发给本

    第二十六条个人医疗帐户金主要用于符合基本医疗保险规定的门诊医疗费；住院医疗费用中按规定应当由个人支付的部分。

  第二十七  个人医疗帐户本金和储蓄利息归个人所有，职工死亡后由法定继承人继承使用，无法定继承人 的归入医疗统筹基金。

第五章统筹基金的建立和支付

    第二十八条基本医疗保险统筹基拿，由参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户部分后构成。由医疗保险经办机构统一管理和支付。按规定收取的滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

    第二十九条基本医疗保险统筹基金一是用于支付参保职工在定点医疗机构住院治疗，并且符合基本医疗保险规定的医疗费用；二是用于支付非住院治疗，符合基本医疗保险统筹病种目录的慢性病的医疗费。

    第三十条基本医疗保险统筹金的超付标准按本年度内住院次数确定，第一次为本市上年度职工年平均工资的10％，第二次为7％，第三次以后均为4％。基本医疗保险统筹基金全年最高支付限额为上年度职工年平均工资的4倍。

在起付标准和最高支付限额之间的医疗费用，个人也要负担一定比例。个人自付比例根据费用高低及就诊医疗机构级另4确定，参保职工在定点医疗机构住院，按下列规定执行：

    第三十一条职工住院医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上的部分，可通过参加商业保险及大病救助基金等途径解决。

第六章医疗服务管理和医疗保险费的结算

    第三十二条  医疗保险经办机构按照中医与西医并举，基层、专科与综合医疗机构兼顾，方便参保人就医，控制医疗服务成本和提高医疗服务质量的原则，确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构要逐步实行医、药分开管理，分别核算制度。

    第三十三条  医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点药店签订医疗服务合同，就医疗服务的范围、质量、结算方式及奖惩办法等明确双方的责任、权利和义务。

    第三十四条基本医疗保险服务项目及药品目录，按国家和省有关规定执行。来列入目录的医疗服务项目及药品不得进入医疗保险服务范围，其费用基本医疗保险基金不予支付。

    第三十五条基本医疗保险服务项目的收费标准和药品价格按物价部门有关规定执行。

    基本医疗药品价格应当符合国家有关药品定价的规定，其利润不得高于国家、省规定的标准。

    违反基本医疗保险眼：务项目收费标准和药品价格规定的基本医疗保险基金不予支付。

    第三十六条参保职工持本人的《职工医疗保险手船》和《医疗保险结算卡》在各定点医疗机构、定点药店自愿选择就医、购药。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用由医疗保。险经办机构对定点医疗机构和定点药店进行结算。

第七章处罚与奖励

    第三十七条  参保单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。对不按规定申报、缴纳和代扣代缴纳基本医疗保险费的用人单位，由医疗保险经办机构依法下达基本医疗保险费催缴通知书，限期缴费，逾期仍不缴纳的，医疗保险经办机构停止从统筹基金中向该单位  职工(包括退休、退职职工)支付医疗费，并按国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定予以处理。

    第三十八条对参保职工违反基本医疗保险政策规定，弄虚作假，将本人《职工医疗保险手册》及《医疗保险结算卡》转借他人就医住院，或开据虚假住院证明及医药费收据，套驭基本医疗保险统筹基金的，由劳动保障行政部门除依法向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评、停止其基本医疗保险待遇，并处以已发生医疗费1—3倍的罚款，建议参保单位给予行政处分等处理，触犯刑律的由有关机关依法追究相应法律责任。

    第三十九条  对定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反基本医疗保险规定，徇私舞弊，不履行职责，给基本医疗保险造成损失的，由劳动保障行政部门除依法追回医疗保险经办机构已支出的医疗费用外，停止有关医务人员医疗保险处方处置权，视情节轻重，给予定点医疗机构、定点药店限期整改、取消定点资格的处理。对社会评议和年度审验不合格的定点医疗机构和定点药店取消定点资格。

    第四十条  对医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由劳动保障行政部门视其情节轻重，予以批评教育、行政处分，构成犯罪的，由有关机关依法追究法律责任。 

    第四十一条对任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，除追回被挪用的基本医疗保险基金外，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    第四十二条  对在基本医疗保险工作中，严格执行政策规定，工作成效明显、社会效益良好的定点医疗机构、定点药店、参保单位和有较大贡献的工作人员，给予表彰和奖励。

第八章  附则

    第四十三条  企业补充医疗保险和国家公务员的医疗补助办法，按照国家、省争南阳市有关规定执行。

    第四十四条  离休人员，老红军的医疗待遇不变，医疗费用仍按原渠道解决，其医疗管理办法按省政府规定执行。

    第四十五条  二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变。医疗费按原资金渠道解决。由所在单位按照邓州市二等乙级以上革命伤残军人上年度平均医疗费水平，划入医疗保险经办机构帐户，单独列帐管理。医疗费支付不足部分，市财政弥补解决。 

    第四十六条  对突发性疾病流行和自然灾害造成的大范围急、危、重病抢救的医疗费用，由政府综合协调解决。

    第四十七条  参加基本医疗保险的人员因工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险范围，按工伤保险、女职工生育保险的有关规定执行。

    第四十八条  参加基本医疗保险的人员因违法犯罪、酗酒打架、自杀自残、交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，基本医疗保险统筹基金不予支付。

    第四十九条  本办法实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

    第五十条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

    第五十一条本办法自    年月  日起实施。