各乡镇人民政府、街区办事处,市政府有关部门:
《邓州市建档立卡贫困住院患者医疗兜底救助方案》已经市政府同意,现印发给你们,请结合实际认真贯彻落实。
2019年12月5日
邓州市建档立卡贫困住院患者医疗兜底
救助方案
一、保障对象
(一)参加我市城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口(不含稳定脱贫人员)。
(二)保障对象的变更以市扶贫办建档立卡贫困人员录入国家扶贫专网信息为准。
二、保障目标
通过采取综合措施,努力使我市建档立卡的贫困患者在我市各定点医疗机构住院费用报销(补助)比例稳定在90%以上。
三、保障措施
(一)调整保障政策。
1.邓州市贫困人口在市直定点医疗机构住院,一个年度内第一次住院,在医保400元起付线的基础上,市政府对贫困患者医疗费用报销起付线补助250元,第二次住院起付线在原来200元基础上,补助125元。
2.贫困人口在市直定点医疗机构住院按乡镇卫生院报销比例进行报销。
3.贫困人口中患45种疾病的住院患者,不纳入定额支付范围,按照正常疾病住院费用报销。
4.贫困人员在市域内住院,各定点医疗机构要有效控制目录外药品及耗材的使用,确保乡级、县级医院目录外费用分别控制在2.5%、5%以内。
5.经各项医疗报销后,贫困住院患者自付医疗费用仍然超出10%的部分由市财政和定点医疗机构各承担50%。
(二)规范医务人员诊疗服务行为。
1.合理检查。严格掌握贫困患者住院的各种检查的指征,遵循先常规后特殊的检查原则,能用常规检查达到目的,尽量不用特殊检查。将特殊检查纳入科室目标考核,实行指标控制。
2.合理治疗。严格遵守各种医疗制度、规范,在确保医疗安全的前提下,对贫困患者选择治疗方案应遵循科学、经济、合理的原则,尽可能实行临床路径管理。已达到出院条件,及时出院,不得挂床住院,长期无指症住院。
3.合理用药。按照“保基本、兜底线”的原则,优先选择基本医保目录内安全有效、经济适用的诊疗技术和药品、耗材等,科学测算相关病种费用。用药时首选甲类药物使用,无替代时方可选择乙类药物使用,不选或慎选丙类药品使用。不开大处方,不开与疾病治疗无关的药。
(三)推进分级诊疗制度实施。确定各级各类医疗机构功能定位,引导贫困患者合理就医,让更多的贫困患者特别是常见病、多发病患者在基层医院治疗,进一步减轻贫困患者的医疗费用负担。
(四)推行检查结果互认。对以门诊临床检验、心电图、B超、Ⅹ线、CT、MRI以及各种内窥镜检查等为诊断依据的,入院后如无病情需要不再检查。对其它医院出具的临床检验、医学影像等检查结果,未超出该检查项目周期性变化规律所允许的时间,在不影响正常诊疗的情况下,同级机构之间或下级医疗机构对上级医疗机构的检查予以认可,避免重复检查。
(五)推广二级医院日间手术制度。严格控制住院条件,对不符合住院条件的不能收治住院。二级综合医疗机构对符合日间手术病种的贫困患者开通绿色救治通道,切实有效的减轻患者的经济负担。
四、问责机制
(一)要求各定点医疗机构成立由院长为组长,主管院长为副组长,各科室主任为成员的医疗费用控制领导小组,加强对各科室控费工作的领导,并将建档立卡贫困患者医疗费用控制工作纳入医院运营管理。
(二)各医疗机构要将规范诊疗行为作为对医务人员绩效考核评价的重要内容。建立医疗服务信息化监管体系,把合理检查、合理用药、合理治疗的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等挂钩。
(三)市卫健委根据贫困患者住院费用自付比率指标系统监测情况,对医疗机构进行排序,定期公示;对于控费工作好的医疗机构进行表扬,并给予适当奖励;对于控费工作落后的医疗机构进行通报批评,并提交相关部门查处。
五、部门职责
市扶贫办负责及时核准贫困人口信息,特别是新识别、新退出和新亡故人员的信息,及时向行业部门提供贫困人口增减花名册,做好动态调整;市医疗保障局负责落实贫困人口医疗费用报销政策;市财政局负责补助资金的筹集和预算调整;市卫健委负责加强定点医疗机构的管理,规范医疗服务行为;市审计局加强对资金使用的审计,确保资金安全。
六、本方案自2019年12月1日起施行,实施期限至脱贫攻坚工作结束。2019年1月1日至2019年11月30日,贫困住院患者自付费用超出10%的部分,由市财政全额补助。