邓政〔2011〕41号

各乡镇人民政府、街区办事处，市政府各部门：

《邓州市2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合本地本部门实际，认真组织实施。

二〇一一年十一月十七日

邓州市2012年新型农村合作医疗

统筹补偿方案

为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，结合邓州实际，特制定2012年度新农合统筹补偿方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。

（三）坚持方案相对统一。省、地（市）级定点医疗机构要执行全省统一的住院起付线和补偿比例。结合我市经济发展状况和医疗消费水平，制订乡级和邓州市级定点医疗机构住院起付线和补偿比例。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

二、具体内容

（一）合理分配和使用基金

新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金，门诊统筹基金人均75元（其中家庭账户基金人均50元），大病统筹基金人均215元。

（二）明确基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1．应当由公共卫生负担的；

2．应当从工伤保险基金中支付的；

3．应当由第三人负担的；

4．因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5．超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（三）完善住院补偿规定

1．合理设置起付线和补偿比。按医院级别设置起付线和补偿比，具体补偿标准如下：

参合人员年度内在同级别医疗机构多次（含二次）住院的，起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准。统筹地区在省外设立农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

2．住院补偿封顶线。以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，最高为15万元。

3．提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过6万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过10万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

根据国家统一部署，在开展提高农村儿童重大疾病保障水平的基础上，将乳腺癌、宫颈癌等病种纳入重大疾病保障范围，明显提高保障水平，具体补偿方案另行制定。

已实施新农合按病种付费试点的病种，要按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。

4．对参合孕产妇给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内（限价550元）定额补助250元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿400元。

对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

5．对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

6．实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生、错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，因病产生的医疗费用，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

7．规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

8．实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。

9．意外伤害住院费用不实行即时结报，住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按35％比例予以补助。

10．参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其费用可纳入本次住院费用一并补偿。

（四）推行门诊统筹

门诊统筹资金用于在乡镇卫生院开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院一般诊疗费补偿，实行总额预付，包干使用，超支不补。

参合人员在乡镇卫生院门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照50%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为70元，可在家庭成员内调剂使用。

（五）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

对因患恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病在邓州市一院、邓州市三院发生的大额门诊医疗费用，按合理医疗费用的60％予以补助，年限额为10000元。

对因慢性肾功能不全透析在邓州市一院、邓州市三院发生的大额门诊医疗费用，按合理医疗费用的60％予以补助，年限额为20000元。

对因患Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病在邓州市一院、邓州市三院、邓州市中医院发生的大额门诊医疗费用，按合理医疗费用的60%予以补助，年限额为1000元。

在邓州市结核病防治所就诊的结核病人，除享受国家结核病项目优惠外，不在免费范围内的门诊医疗费用按合理费用的60％予以补助，年限额2000元。

采用高强度聚集超声刀治疗肿瘤在邓州市一院、邓州市三院进行门诊治疗所发生的费用，按60%比例予以补助，年限额1000元。

三、有关要求

（一）全面开展跨区域即时结报。不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。

（二）严格转诊转院管理。参合人员患病在邓州市范围内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员到邓州市外医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》（豫卫农卫〔2010〕1号），严格执行转诊制度，新农合经办机构根据参合患者转诊证明办理转诊手续，未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，新农合基金原则上不予支付。对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。

参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，即时结报定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。

农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设。市合管办和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。2012年，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统适时联接；统一参合就诊卡，进一步方便参合人员就诊和补偿。

本方案自2012年1月1日起执行，《邓州市人民政府关于印发邓州市2011年新型农村合作医疗补偿方案的通知》（邓政[2011]5号）文件同时废止。本方案由邓州市新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

主题词：卫生　新型农村合作医疗　补偿方案　通知 

　抄送：市委，市人大，市政协。

　邓州市人民政府办公室　　　 　　    2011年11月17日印发

（共印180份）