邓政办〔2011〕109号

各乡镇人民政府、街区办事处，市政府有关部门：

　　《邓州市优抚对象医疗保障实施办法》已经市政府研究同意，现予印发，请结合实际，认真贯彻落实。

　　　　　　　　　　　　　　　　　二O一一年十月二十九日

邓州市优抚对象医疗保障实施办法

    为进一步完善我市优抚对象医疗保障制度，维护优抚对象基本医疗权益，根据《河南省实施军人抚恤优待条例办法》（河南省人民政府第114号令）、《河南省民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅关于印发河南省优抚对象医疗保障办法的通知》（豫民[2008]1号）文件精神，结合我市优抚对象医疗保障实施情况，制定本方案。

一、指导思想、基本原则和目标任务

（一）指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持以人为本、执政为民的工作理念，贯彻落实关于深化医药卫生体制改革的有关精神，强化政府责任，创新机制，加强管理，改进服务，完善优抚对象医疗保障制度，着力解决优抚对象最关心、最现实、最迫切的基本医疗保障问题，努力实现优抚对象“病有所医”的目标。

（二）基本原则

坚持从我市经济和社会发展实际出发，保障优抚对象基本医疗需求；坚持统筹协调，搞好优抚对象医疗保障制度与相关社会保障制度的衔接，建立城乡一体化的优抚医疗保障制度；坚持突出重点，分类施救，公开便捷，发挥优抚对象医疗补助的救急救难作用；坚持政府主导，民政主管，部门配合，社会参与，大力发展医疗慈善事业。

（三）目标任务

进一步完善优抚对象医疗保障制度，做到筹资渠道稳定，管理运行规范，补助效果明显，能够为优抚对象提供方便、快捷的医疗服务。

二、保障对象

本办法适用于我市享受国家抚恤补助的以下人员：

（一）七至十级退役残疾军人，残疾人民警察、残疾国家工作人员、残疾民兵民工；

　　（二）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；

　　（三）在乡复员军人；

　　（四）带病回乡退伍军人；

　　（五）参战参试退役人员；

　　（六）60周岁以上农村籍退役士兵。

三、保障方式和标准

（一）资助参合

参照邓州市当年的参合标准，资助优抚对象缴纳新型农村合作医疗个人应负担的全部或部分资金。

（二）门诊医疗补助

对优抚对象中年满65周岁以上的人员，按年度实行门诊医疗补助，每人每年不低于200元。

（三）住院医疗补助

优抚对象住院治疗，在扣除新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险补助后，对优抚对象剩余合理医疗费用实行住院医疗补助。补助标准为：剩余合理医疗费用按60%比例补助，每人每年累计补助最高限额1万元。

（四）重大疾病医疗补助

优抚对象住院治疗，年度总费用超过3万元，在扣除新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险补助后，对优抚对象剩余合理医疗费用实行重大疾病医疗补助。补助标准为：剩余合理医疗费用按60%比例补助，每人每年累计补助最高限额2.2万元（含住院补助封顶线）。

四、保障程序和结算

（一）资助参合

乡镇街区资助参合对象由民政局审核认定。每年民政所将认定的对象上报乡镇街区，并会同乡级合作医疗办公室统一办理资助参合手续。资助资金由民政局会同财政局从优抚医疗保障财政专账拨入新型农村合作医疗财政专户。

（二）门诊医疗补助

门诊补助对象由民政局审核认定。补助对象在定点医疗机构或定点药房就诊购药，定点医疗机构和定点药房为补助对象先行垫付门诊费用，并于每月20日至25日与民政局结算垫付费用。门诊费用限额内全额补助，当年有效，不结转使用。

（三）住院医疗补助

实行与基本医疗保险同步结算。优抚对象在定点医疗机构住院，在办理入院手续后三日内凭身份证、户口簿、《河南省优抚对象抚恤金补助金领取本》、《优抚对象医疗证》、诊断证等有效证件到医疗机构补助窗口进行网上入院登记，出院结算时，按照网上登记的对象类别实行与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险同步结算。定点医疗机构对补助对象发生的医疗费用按照基本医疗保险规定的补助标准核算补助费用，对剩余合理医疗费用在优抚医疗保障信息管理系统中自动核算补助费用。

补助费用由定点医疗机构先行垫付，每月20日至25日向民政局申请结算，民政局审核后，在3个工作日内将定点医疗机构垫付的费用拨入各定点医疗机构。

（四）外诊和重大疾病医疗补助

1．市外住院的补助对象在领取新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险补助后，持身份证、户口簿、《河南省优抚对象抚恤金补助金领取本》、《优抚对象医疗证》、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险补助凭证等有效证件到民政局申请外诊医疗补助。

2．年度住院总费用在3万元以上的优抚对象，于次年第一季度持身份证、户口簿、《河南省优抚对象抚恤金补助金领取本》、《优抚对象医疗证》、补助凭证等有效证件到民政局申请重大疾病医疗补助。

五、基金筹集和管理

（一）优抚对象医疗保障基金主要通过各级财政拨款、社会捐助和慈善援助以及医疗保障基金形成的利息收入等渠道筹集。市财政根据工作需要和财力状况，在年初财政预算中合理安排医疗补助资金和工作经费。

（二）优抚对象医疗保障基金纳入财政局社会保障基金财政专户，实行专项管理，专款专用，并按规定及时结转下年使用，不得挪作他用。

（三）优抚对象在定点医疗机构就诊住院，由定点医疗机构即时结算医疗补助费用。民政部门可结合实际为定点医疗机构提供必要的预付资金。

六、责任划分

（一）民政部门是优抚医疗保障工作的主管部门。负责优抚医疗保障工作方案的制定和实施以及对象认定、资金核拨和对医疗机构的监管。

（二）财政部门负责按规定落实优抚医疗保障基金预算和必要的工作经费，按时核拨医疗补助资金，研究制定基金管理办法，加强对基金的管理和使用情况的监督。

（三）卫生部门要配合做好优抚医疗保障制度与新型农村合作医疗制度的衔接工作。会同民政局、人力资源和社会保障局定期不定期对定点医疗机构进行检查和监督。

（四）人力资源和社会保障部门要配合做好优抚医疗保障制度与城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度的衔接工作。

（五）审计部门负责对优抚医疗保障资金实施财务监管和审计，确保优抚医疗保障资金按时拨付和合理使用，杜绝挤占挪用等现象的发生。

七、优抚医疗保障定点医疗机构

（一）优抚医疗保障定点医疗机构须经市民政局、卫生局审查批准，并由民政局授牌；建立医疗保障定点医疗服务机构准入和退出机制，实行动态管理，医疗保障定点医疗机构原则上在新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中确定，市外医疗保障定点医疗机构按有关规定执行。

（二）定点医疗机构要与医疗保障管理部门签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并严格履行。

（三）定点医疗机构要加强医疗保障政策的宣传，严格遵守有关规章制度，增强为弱势群体服务的意识。要公示收费标准，对不按规定目录用药、诊疗、提供医疗服务所发生的医疗费用，医疗保障基金不予结算。

八、奖惩措施

（一）对在开展优抚医疗保障工作中表现突出的单位与个人，适时予以表彰。

（二）经办机构工作人员及医疗机构工作人员玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、截留优抚医疗保障资金或采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取优抚医疗保障资金的，由纪检、监察部门依照规定追究相关人员的责任；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（三）优抚对象不遵守管理规定，弄虚作假或虚报冒领的，经查实，除追回损失资金外，同时取消其当年补助资格。情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。

（四）定点医疗机构不遵守协议和管理规定，导致管理混乱、服务质量低下的，视情节轻重给予通报批评并责令其限期整改；整改不力的，取消其定点医疗机构资格。

（五）建立咨询、投诉与举报制度，设立意见箱，公布优抚医疗保障监督举报电话，实行舆论监督、群众监督和社会监督。

九、本方案实施过程中，根据上级相关规定及基金运行情况适时调整补助对象、方式和比例标准。

本《办法》自2011年11月1日起实施，原《邓州市人民政府办公室关于印发邓州市优抚对象医疗保障实施办法的通知》（邓政办［2009］81号）同时废止。

主题词：民政  优抚医疗保障  方案  通知

　抄送：市委办，市人大办，市政协办。

　邓州市人民政府办公室               2011年10月29日印发

（共印80份）