邓政〔2011〕5号

各乡镇人民政府、街（区）办事处，市直有关单位：

《邓州市2011年新型农村合作医疗补偿方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年三月十六日

邓州市2011年新型农村合作医疗补偿方案

为进一步提高新农合基金使用效率和农民受益水平，完善新农合制度，根据河南省、南阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见和我市新型农村合作医疗运行实际，特制定邓州市2011年度新型农村合作医疗补偿方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余，确保基金安全。

（三）坚持方案相对统一。省、市级定点医疗机构执行全省统一的住院起付线和补偿比例，同时，根据我市经济发展状况和医疗消费水平，确定乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例。

（四）合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

二、补偿方案

（一）规范基金使用

合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、家庭账户基金和乡级门诊统筹基金。根据邓州市实际，2011年新农合补偿模式实行“大病统筹＋家庭账户＋乡级门诊统筹”，统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

2011年邓州市新农合大病统筹基金和乡级门诊统筹人均193元，家庭账户人均37元。

（二）明确基金补偿范围

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1．应当由公共卫生负担的；

2．应当从工伤保险基金中支付的；

3．应当由第三人负担的；

4．因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5．超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（三）门诊及慢性病补偿

1．加强家庭账户和乡级门诊补助管理。

门诊补助中参合农民家庭账户人均37元，由家庭成员共同使用，基金结余可结转下年度使用，但不冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。

在财政补助资金中，提取人均15元，用于参合人员在乡级门诊补助。参合人员在市内定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就医所发生的门诊费用按照40%的比例进行补偿，年度个人乡级门诊补助封顶线为50元，可在家庭成员内调剂使用。

2．加强慢性病及特殊病种门诊补助管理。

对因患恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能不全透析、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）在邓州市一院、邓州市三院发生的门诊费用，按合理医疗费用的50%予以补助，年补助限额为20000元。

对因患Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及采用高强度聚集超声刀治疗肿瘤在邓州市一院、邓州市三院、邓州市中医院发生的门诊费用，经市合管办审核后，按合理医疗费用的50%予以补助，年补助限额为1000元。

在邓州市结核病防治所就诊的结核病人，除享受国家结核病项目优惠外，不在免费范围内的门诊费用按合理费用的50%予以补助，年限额2000元。

（四）规范住院补偿

1．我市参合农民补助起付线：乡级100元、县级300元、市级（含南阳市所属县区）1000元、省及省外1500元。

14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。

大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到15万元。

2．科学设定补偿比例。对住院医疗费用实行分级分段补偿，适当提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例。具体比例如下：

3．纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照《邓州市人民政府办公室关于开展农村儿童重大疾病普查及救治工作的通知》（邓政办[2011]7号）规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。

4．按照河南省卫生厅《将部分医疗康复项目纳入新农合报销范围的通知》（豫卫农卫〔2010〕32号）文件精神，将偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练3项医疗康复项目纳入新农合报销范围，并对运动疗法、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定6个项目限定支付范围。

5．参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准；转诊至省外经新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，按省级定点医疗机构的补偿标准执行。

6．邓州市与省外及省内其他地区签订服务协议，执行协议规定的补偿标准。武汉亚洲心脏病医院、武汉陆军总医院、林县相关医院实行跨省、跨区直报。

7．孕产妇住院分娩要先执行国家专项项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院分娩平产，在县级及县级以上定点医疗机构住院的，结合国家专项项目实行定额补助600元，其中新农合定额补偿300元；在乡级定点医疗机构住院的，结合国家专项项目实行全免费，其中新农合定额补偿250元。对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。

8．对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

9．筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。

10．规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

11．参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。

12．意外伤害住院费用不实行即时结报，按《邓州市意外伤害补助办法》实施补助，补助比例按总医疗费用去除起付线后的35%予以补助。7岁（含）以下儿童烫伤，经市合管办审核后，按正常疾病进行补助。

13．参合农民在邓州市中医院、妇幼保健院，参合结核病人在邓州市结核病防治所住院，补偿起付线在邓州市级医疗机构补偿起付线基础上降低100元，补助比例按邓州市级提高10%。

14．参合农民因精神病在南阳市精神病院住院治疗，因结核病在南阳市结核病防治机构住院治疗，起付线和报销比例按照邓州市级定点医疗机构的补偿标准执行。

三、完善便民服务措施

（一）在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，按照即时结报有关政策要求，不断完善即时结报工作程序，方便参合人员看病就医和结算补偿。

（二）参合人员患病在邓州市辖区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员到邓州市外医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》（豫卫农卫〔2010〕1号）办理转诊和结算手续，对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊。

（三）参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，在省级直补和南阳市级直补定点医疗机构就诊的，定点医疗机构协助其联系邓州市合管办办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续；在其他定点医疗机构就诊的，10日内与邓州市合管办联系，并做登记，出院6个月内由患者本人持相关凭据在邓州市合管办服务大厅办理补助。

（四）农村儿童重大疾病转诊审批补助按照邓政办[2011]7号文件有关规定执行。

（五）引导参合农民合理双向转诊，鼓励已制订治疗计划的癌症患者转回邓州市医疗机构治疗，超出用药目录的，由医疗机构向市合管办申请审批。

（六）实行定点医疗机构周转金制度。定点医疗机构因新农合补助影响资金周转的，由定点医疗机构提出申请，经市合管办核定后，预拨周转金，周转金额度不超过定点医疗机构月补助额。

四、加强信息化建设，实行“一卡通”

加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。2011年，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，实现“一卡通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。

五、加强定点医疗机构监管

（一）市合管办对定点医疗机构定期督导、暗访抽查，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查力度，对医药费用进行警告与通报，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处。

（二）严格控制新农合基金的不合理支出，各级定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行《河南省医疗服务价格》，药品价格按照现行顺加作价方法执行。

（三）规范诊疗活动，严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录。

（四）定点医疗必须严格住院身份核实，对发生在定点医疗单位的冒名顶替住院行为，定点医疗机构负全责。

六、本方案自2011年3月16日起执行，2010年及以前下发的补偿方案同时作废。

七、本方案由邓州市新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

主题词：卫生　新农合　补偿方案　通知

　抄送：市委，市人大，市政协。

　邓州市人民政府办公室　　　　　2011年3月16日印发

（共印150份）