邓政文〔2010〕14号

各乡镇人民政府、街（区）办事处，市政府有关部门：

《邓州市2010年新型农村合作医疗补偿方案》，已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合本地区本部门实际，认真组织实施。

二〇一〇年二月二十七日

主题词：卫生 新型农村合作医疗  方案  通知               

　抄送：市委，市人大，市政协。   　　　      　　　　　 

　邓州市人民政府　　　　　         2010年2月27日印发   

　      (共印120份)

邓州市2010年新型农村合作医疗

补 偿 方 案

规范和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）补偿方案是新农合制度建设的基础和核心。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据河南省、南阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见精神和我市新型农村合作医疗运行情况，特制定邓州市2010年新型农村合作医疗补偿方案。

一、基本原则

1、坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。

2、坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。

3、坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

4、坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。

二、补助标准

1、补偿模式及基金分配

根据邓州市实际，2010年邓州市新农合补偿模式继续实行“大病统筹+门诊家庭账户”，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户和风险基金。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%。提取一定比例单病种附加补助基金，用于特殊病种的再补助。

2010年邓州市新农合基金家庭账户人均37元，大病统筹人均113元。

2、基金补偿范围

合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。新农合基金用于支付《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》内的药品费用、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，以及违反基本药物政策规定，药品不按规定比例加成，超过统一限价标准而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。继续实行“住院费用总量控制”管理办法，探索门诊费用总量控制办法，改革支付方式，提高患者住院补助率，降低患者住院费用。

3、门诊及慢性病补偿

（1）、加强门诊家庭账户管理。家庭账户人均37元，由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用或传染病预防费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分支出。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。

（2）、扩大慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿范围。为解决部分参合农民因患慢性病等特殊病种门诊医疗费用负担过重问题，对因患恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病在邓州市一院、邓州市三院发生的大额门诊治疗费用，按合理医疗费用的50％比例予以补助，年补助限额为6000元。

（3）、在邓州市结核病防治所就诊的结核病人，除享受国家结核病项目优惠外，不在免费范围的门诊医疗费用按合理医疗费用的50％予以补助，年限额2000元。

4、住院补偿

（1）、起付线。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、县级300元、市级600元、省级800元、省外1000元。

（2）、补偿比例。住院费用按比例补偿的，同级医疗机构只设一个补偿比例，乡级定点医疗机构住院补偿比例为70%，邓州市级60%，南阳市及所属其他县区级50％，南阳市外40％。

（3）、封顶线（最高支付限额）。以当年实际获得的统筹补偿金额累计计算，每年每人最高补助限额60000元。继续执行“单病种附加补助”，对确定的13种特大疾病，在享受最高补助6万元之后，根据实际住院费用予以附加补助，限额3万元，即最高补助9万元。

（4）、参合农民在邓州市中医院、妇幼保健院，参合结核病人在邓州市结核病防治所住院，报销比例及起付线按乡级定点医疗机构执行。

（5）、精神病人在南阳市精神病院、结核病人在南阳市结核病防治所住院治疗，起付线和报销比例按邓州市级定点医疗机构执行。

（6）、住院参合患者材料费分段核算，5000元以下部分，按正常医疗费用实施补助；5000以上部分，按50%计入合理费用实施补助。

（7）、结合“降消”项目实施，对计划内住院平产执行定额补助550元。实行乡级550元打包定补，免费住院。在市直定点医疗机构平产住院的计划内患者，予以550元定额补助，超出部分由患者自理。非平产住院按住院补助计算，不享受定补。

（8）、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线。

（9）、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。参合农民按规定转院治疗的视为同一次住院，只计算一次起付线，补偿比例按各级医院分类计算。一年内同一种病住院两次以上者，从第二次住院起，起付线减半计算；一年内同一种病住院三次以上者，从第三次住院起，免起付线。

多次住院和转院视为同一次住院的患者，在降低和减免起付线时，按最高起付线标准予以降低和减免。

（10）、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

（11）、符合政策补助的意外伤病人，住院医疗费用补助金额按《邓州市意外伤害补助办法》实施补助。7岁（含）以下儿童烫伤及意外伤害后遗症，经市合管办审核后，补助比例不再减半执行。

5、完善转诊和结算办法

（1）、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。参合农民在邓州市内定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续。住院医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿的方式。

（2）、简化县外就医转诊手续和医疗费用报补程序。参合农民确需外转的，按照全省统一的转诊办法办理相关手续后，即可外转至指定的医疗机构。病情紧急无法办理转诊手续的，可先住院治疗，但要及时与邓州市合管办联系补办有关手续。参合农民转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿。未办理转诊手续的外出务工参合农民因病在外就诊，在规定时间内与邓州市合管办联系，并做登记，后由患者本人持相关凭据在邓州市合管办办理补助。

四、本方案2010年3月1日起执行。

五、本方案由邓州市新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。